MIELOMA MULTIPLO

Sintomi e diagnosi

Contenuti a cura di:
Dr.ssa Elena Zamagni
Ricercatore in Ematologia presso l’Istituto “Seragnoli” dell’Università di Bologna

Il Mieloma Multiplo (MM) si presenta clinicamente in modo estremamente variabile: non esistono sintomi specifici della malattia. Fino a un terzo dei pazienti può essere asintomatico al momento della diagnosi, tanto che la malattia viene scoperta durante esami del sangue di routine.

Le caratteristiche più comuni di malattia sono:

  • Sintomatologia ossea, come dolore lombare, su ossa lunghe, cranio, coste e pelvi. Il dolore è di solito persistente e risponde poco alla comune terapia anti-dolorifica. Se il danno osseo persiste, si può osservare una curvatura anomala della colonna vertebrale, un collasso vertebrale o fratture patologiche.
  • Nei casi più gravi, possono comparire problemi neurologici, come debolezza, perdita di sensibilità nelle gambe e perdita del controllo vescicale, a causa della compressione del midollo spinale o delle radici nervose da parte delle lesioni scheletriche.
  • Infezioni frequenti e persistenti, soprattutto respiratorie.
  • Stanchezza, scarsa resistenza all’esercizio fisico e mancanza di respiro dopo lieve sforzo causate dall’anemia.
  • Inoltre, lesioni rossastre/viola sulla pelle come lividi o contusioni, sanguinamento gengivale o da naso (epistassi) se è presente trombocitopenia
  • Altri sintomi non specifici, come confusione, cefalea, disturbi visivi passeggeri, febbre e perdita di peso (presenti soprattutto in caso di insufficienza renale grave e/o ipocalcemia).

La diagnosi del MM

La valutazione diagnostica iniziale in tutti i pazienti comprende l’anamnesi, l’esame fisico e gli esami di laboratorio.

I pazienti, in cui gli esiti di questi esami indicano il sospetto di mieloma multiplo (MM), devono essere sottoposti a ulteriori esami, quali l’ago aspirato del midollo osseo, la biopsia osteo-midollare e le indagini scheletriche, per confermare la diagnosi e valutare l’eventuale estensione di malattia.

La valutazione della proteina M è poi utile per monitorare il decorso della malattia durante e dopo la terapia.

Esami di laboratorio

L’approccio diagnostico iniziale in tutti i pazienti comprende i seguenti esami ematici basali:

Valutazione della proteina M

La proteina M o proteina monoclonale è presente nel siero e/o nelle urine del 98% dei pazienti con MM (evidenza del picco M o picco monoclonale - vedi Picco M). La sua individuazione e il suo dosaggio sono elementi essenziali per la diagnosi e la valutazione del successo del trattamento.

I principali test di laboratorio che vengono utilizzati per valutare la proteina M nel sangue e nelle urine sono:

  • Elettroforesi proteica del siero e delle urine (SPEP o UPEP), esame che consente di separare le diverse proteine presenti in un campione di sangue o di urine, sulla base delle dimensioni e della carica elettrica. Le proteine vengono separate in 5 gruppi principali denominati albumina, globuline a1, a2, ß e γ. In un soggetto sano, il tracciato di elettroforesi proteica sierica normale mostra la separazione in albumina, globuline a1, a2, ß e γ. Diversamente, il tracciato di elettroforesi proteica sierica in un paziente con mieloma mostra un picco M o picco monoclonale prominente nella regione della γ globulina (talora nella beta), indice della secrezione di una grande quantità di immunoglobulina monoclonale (proteina M).
  • L’elettroforesi proteica del siero e delle urine (SPEP e UPEP) possono essere usate per identificare la presenza di una proteina monoclonale ma non permettono la caratterizzazione della proteina. Utile anche per definire la risposta del mieloma al trattamento. Se non viene più rilevata la presenza della proteina M, e se negativa anche la IFE, significa che è stata ottenuta una risposta clinica completa.
  • Immunoelettroforesi (IEP) o immunofissazione sierica (IFE), tecnica molto più sensibile della SPEP e della UPEP, che garantisce informazioni sul tipo di proteina M e rivela minime tracce della stessa.
  • Proteinuria delle 24 ore: esame che dosa la quantità di proteine escrete nelle 24 ore. Può essere aumentata per diverse cause; per attribuirla al MM vanno eseguite la UPEP e IFU.
  • Immunofissazione urinaria o della proteina di Bence Jones, esame che consente di individuare la presenza di tracce di catene leggere libere di immunoglobuline monoclonali nelle urine. Costituisce un criterio di risposta completa se scompare dopo terapia.
  • Saggio delle catene leggere libere nel siero, tecnica estremamente sensibile per la valutazione delle catene leggere libere delle immunoglobuline, circolanti nel sangue, particolarmente utile nel caso di mieloma che secerne piccole quantità di proteina M, quali ad esempio: mieloma a catene leggere, plasmocitoma solitario.

Indagini radiologiche

Sono disponibili diverse procedure radiologiche, ciascuna con un ruolo diverso:

  • Esame radiologico piano dello scheletro (serie di radiografie di cranio, colonna, coste e ossa lunghe di braccia/gambe), utile per rilevare la presenza di lesioni ossee nel MM.
  • Risonanza magnetica (MRI) fornisce informazioni sull’infiltrazione del mieloma nel midollo osseo. È in grado di rilevare la presenza di lesioni focali indicative di un mieloma asintomatico. Differenzia inoltre i collassi vertebrali benigni (osteoporotici) e tumorali, secondari al MM e identifica eventuali complicazioni neurologiche.
  • Tomografia computerizzata (CT) usata per visualizzare una sospetta compressione del midollo quando la risonanza magnetica (MRI) non è disponibile o come supporto alla radiografia quando i risultati sono ambigui o come guida alla biopsia.
  • Tomografia a emissione di positroni (PET/TC) utile nel rilevare masse di tessuto molle e per valutare l’estensione e il metabolismo delle lesioni ossee. È l’esame di elezione per il monitoraggio dei pazienti in trattamento.

Aspirato e biopsia midollare

L’analisi del midollo osseo viene utilizzata per diagnosticare e stadiare le neoplasie ematologiche come il MM.

In particolare, la biopsia si esegue con un ago speciale per midollo osseo, chiamato ago Jamshidi, che rimuove una porzione solida di midollo osseo di circa 2 cm di lunghezza e 15 mm di diametro.

L’aspirato è un piccolo campione liquido di midollo osseo ottenuto mediante una siringa dotata di un ago per aspirazione del midollo osseo. Dalle plasmacellule aspirate si effettuano l’analisi citologica e l’analisi citogenetico-molecolare.

Altri esami

  • ß2-microglobulina sierica, proteina normalmente presente sulla superficie dei globuli bianchi, la cui concentrazione è correlata al numero di cellule del mieloma multiplo nel corpo, ed è il miglior indicatore singolo del carico tumorale.
  • Proteina C reattiva, proteina anomala prodotta soprattutto dal fegato durante un processo infiammatorio acuto. La sua concentrazione può aumentare in caso di: infezioni, malattie infiammatorie come l’artrite ed il cancro. La PCR viene usata come indicatore prognostico nel mieloma multiplo.
  • Lattato deidrogenasi sierica, indicatore di carico tumorale che misura la concentrazione di LDH nel sangue, enzima presente nelle cellule di molti tessuti, rilasciato nel sangue quando le cellule di questi tessuti sono malate.
  • Analisi citogenetica o l’ibridazione in situ a fluorescenza (FISH), per la rilevazione di anomalie cromosomiche.
Fonti e Bibliografia:

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Rajkumar SV. Multiple myeloma: 2012 update on diagnosis, risk-stratificationand management. American Journal of Hematology 2012; 87: 79-88. doi: 10.1002/ajh.22237.

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