MACROGLOBULINEMIA DI WALDENSTRÖM
Sintomi e diagnosi
Contenuti a cura di:
Dr.ssa Marzia Varettoni
Dirigente medico di I livello presso la Divisione di Ematologia dell’IRCCS San Matteo di Pavia
Essendo la macroglobulinemia di Waldenström o malattia di Waldenström (WM) una malattia indolente degli anziani, circa un quarto dei pazienti è asintomatico alla diagnosi.
I pazienti che presentano una WM sintomatica possono, invece, manifestare molti e diversi sintomi durante il corso della malattia. La maggior parte di questi si spiega con l’accumulo di IgM monoclonale, l’infiltrazione del tumore e la natura dei tessuti colpiti, che caratterizzano la malattia stessa. (Janz 2013)
Sintomi correlati alla presenza di paraproteina IgM monoclonale nel sangue
IgM è la immunoglobulina a forma di pentamero più grande e proprio per le sue dimensioni non lascia facilmente il sistema circolatorio. La sua presenza influenza la viscosità del sangue, che può portare a svariati sintomi.(Janz)
- Iperviscosità: è l’aumento della viscosità e del volume del plasma causata dall’aumentata concentrazione nel sangue di IgM, che si associa a cefalea, visione offuscata, emorragia retinica e sanguinamento oro-nasale. Se la WM viene diagnosticata precocemente la maggior parte dei pazienti non sviluppa iperviscosità. Al momento meno del 15% dei pazienti si presenta alla diagnosi con sintomi di iperviscosità.(Ghobrial 2012)
- Crioglobulinemia: in alcuni casi (circa il 20%) le IgM monoclonali presentano una solubilità temperatura dipendente e precipitano o gelificano nei piccoli vasi alle basse temperature (crioglobuline). Solo in una minoranza dei pazienti (meno del 5%), la crioglobulinemia diventa sintomatica, manifestandosi con disturbi del microcircolo che interessano le estremità esposte al freddo, oppure lesioni cutanee pruriginose e talora ulcerate agli arti inferiori. (Janz 2013, Ghobrial 2012)
- Amiloidosi: è un accumulo di porzioni di catene leggere di immunoglobulina monoclonale in vari organi sotto forma di una proteina anomala detta amiloide, che porta alla progressiva insufficienza d’organo e può colpire cuore, nervi periferici, reni, tessuti molli, fegato e polmoni.(Ghobrial 2012)
Sintomi correlati all’infiltrazione di cellule linfoplasmacitiche nel midollo osseo.
Anemia o trombocitopenia: rispettivamente, basso numero di globuli rossi e piastrine causato da una diffusa infiltrazione midollare e soppressione della normale produzione di cellule del sangue.(Janz)
Organomegalia: aumento di dimensioni di organi interni data dall’infiltrazione dei tessuti degli organi. Per esempio, circa il 20% dei pazienti presenta epatosplenomegalia e anche linfoadenopatia, rispettivamente ingrossamento di fegato e linfonodi.(Janz, Gertz)Le manifestazioni meno comuni di infiltrazione includono effusione pleurica, sintomi gastrointestinali, disturbi visivi dovuti a masse intracraniche o interessamento dell’occhio e sindrome di Bing-Neel, una complicazione tumorale dovuta al coinvolgimento del sistema nervoso centrale.(Janz)
Sintomi costituzionali (anche chiamati sintomi B).
Sono i sintomi tipici della malattia riferiti dalla maggior parte dei pazienti affetti da WM e includono febbre, soprattutto pomeridiana e serale, stanchezza, sudorazioni notturne profuse e calo di peso non intenzionale.(IWMF)
Altri segni e sintomi
Come nei pazienti affetti da altre neoplasie ematologiche, anche nei pazienti con WM sono frequenti le infezioni ricorrenti, soprattutto a livello di cavità nasali e dell’apparato respiratorio superiore. In alcuni casi è possibile che le cellule tumorali infiltrino i polmoni producendo masse o versamenti pleurici (fluido che si accumula nel torace), mentre sono invece rari le lesioni ossee e l'interessamento renale.
La diagnosi della WM
La macroglobulinemia di Waldenström o malattia di Waldenström (WM) condivide alcune caratteristiche cliniche con altre patologie delle cellule B, in particolare mieloma multiplo, linfoma splenico della zona marginale e IgM-MGUS.(Gertz 2012, Ghobrial 2012) Per cui è importante escluderle durante il processo di diagnosi.
Dopo l’analisi della storia clinica del paziente e l’esame obiettivo, volti a individuare i segni e i sintomi dell’eventuale malattia, la frequenza delle visite e la tipologia degli esami da eseguire dipendono dallo stato della WM (vedere "Qual è il decorso"). La maggior parte degli esami può essere impiegata non solo per confermare la diagnosi, ma anche per monitorare lo stato della WM prima, durante e dopo una terapia.
Analisi del sangue
Oltre all’emocromo per valutare la funzionalità dei vari organi e la formula leucocitaria, gli esami del sangue sono volti a provare la presenza della componente monoclonale, formato da anticorpi IgM tutti uguali. Altri esami, come i dosaggi di β2-microglobulina, di emoglobina e la conta piastrinica, sono necessari per prevedere come evolverà nel tempo la WM. La valutazione della viscosità del plasma è necessaria quando sono presenti segni e sintomi della sindrome da iperviscosità, come sanguinamento oro-nasale o retinico o neuropatia periferica oppure quando i livelli di IgM sono elevati.(Anderson, Gertz 2013)
Biopsia del midollo
Al momento, la biopsia osteomidollare è l’esame che consente di arrivare a una diagnosi, attraverso la conferma della presenza nel midollo osseo della popolazione linfocitaria tipica della malattia di Waldenstrom.
Altri esami
- Tomografia computerizzata di torace/addome/pelvi per determinare l’entità dell’organomegalia, va effettuata solo nei pazienti con WM sintomatica candidati a trattamento
- Lattato deidrogenasi sierica: è un enzima presente nelle cellule di molti tessuti ed è un indice di proliferazione cellulare che può aumentare nei pazienti affetti da neoplasie ematologiche
- Analisi citogenetica o l’ibridazione in situ a fluorescenza (FISH), per valutare eventuali anomalie cromosomiche.
I fattori prognostici
Con il termine prognosi del paziente relativamente a una determinata patologia si intende la previsione in termini di decorso della malattia, risposta al trattamento e tempo di sopravvivenza del paziente.
Nel caso della macroglobulinemia di Waldenström o malattia di Waldenström (WM), il Sistema internazionale di punteggio prognostico per WM (IPSSWM, International Prognostic Scoring System for WM) ha individuato i fattori che hanno un impatto sulla prognosi:
- Età - migliore prognosi associata alla giovane età
- Emoglobina - migliore prognosi con livelli non bassi
- Piastrine - migliore prognosi con livelli non bassi
- β2-microglobulina - migliore prognosi con livelli bassi
- IgM monoclonale - migliore prognosi con livelli bassi
I principali fattori di rischio per progressione e i predittori di un'eventuale necessità di terapia sono: (Dimopoulos, Kyle 2012)
- età avanzata
- estesa infiltrazione del midollo osseo (% di linfoplasmociti).
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Fonti e Bibliografia:
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