Determinanti sociali della salute, uno sguardo oltre i geni e la clinica

Si sente spesso parlare di diversa efficacia di un trattamento in base alle caratteristiche cliniche e genetiche del tumore, ma siamo davvero sicuri che siano solo questi i fattori che determinano il risultato finale di una terapia?
La risposta breve è no. Sono infatti sempre più numerosi gli studi che dimostrano come il cancro (e la salute in generale) sia influenzato da altri fattori indicati come “determinanti sociali della salute” (SDH, dall’inglese Social Determinants of Health). Si tratta, secondo la definizione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) di “fattori non medici che influenzano gli esiti di salute. Sono le condizioni in cui le persone nascono, crescono, lavorano, vivono e invecchiano, e l'insieme più ampio di forze e sistemi che modellano le condizioni della vita quotidiana”¹.

Uno sguardo globale

Al di là quindi degli aspetti più prettamente medici è importante, secondo gli esperti dell’OMS, tenere conto anche di questi fattori sociali, che possono spiegare il 30-55% degli esiti che si osservano in diverse patologie.
Tra questi SDH rientrano, per esempio, il reddito, il livello di istruzione, la disponibilità di un lavoro e le condizioni lavorative, la precarietà professionale e alimentare, le condizioni di sviluppo nei primi anni di vita, l’inclusione e la non-discriminazione sociale e molto altro ancora.
Tali fattori si intrecciano con altri che non dipendono dal singolo cittadino - per esempio, i sistemi e le politiche economiche, le agende di sviluppo dei singoli paesi, le politiche e le norme sociali - e sembra che possano avere un impatto sulla salute anche maggiore di quello delle cure sanitarie e dello stile di vita.
“Affrontare in modo adeguato gli SDH è fondamentale per migliorare la salute e ridurre le disuguaglianze di lunga data, il che richiede l'azione di tutti i settori e della società civile” si legge sulla pagina web dell’OMS dedicata a questo tema¹.

Cancro e determinanti sociali della salute

Quando si parla di SDH, l’oncologia e la cura del cancro non fanno eccezione. In un articolo pubblicato a novembre 2023 su ESMO Daily Reporter, il giornale ufficiale della Società Europea di Oncologia Medica (ESMO), si legge infatti che sono sempre più numerosi i dati che dimostrano come gli SDH siano indicatori di contesti non giusti o non equi che possono avere un impatto negativo sugli esiti del cancro². Nell’articolo si sottolinea inoltre che il tema dei determinanti sociali della salute è oggi uscito dalla nicchia nella quale era fino a poco tempo fa relegato – ovvero i congressi sulla salute globale – per fare il suo ingresso ufficiale anche in oncologia. Lo dimostrano i numerosi lavori sul tema presentati anche nell’ultima edizione del congresso ESMO, svoltasi a Madrid a ottobre 2023. “La salute non è governata da singoli meccanismi molecolari sui quali si può agire – così come non lo è il cancro per se” scrive l’autore dell’articolo, ricordando anche alcuni dei dati emersi proprio nell’incontro spagnolo². Uno studio ha mostrato per esempio che le condizioni socio-economiche influenzano negativamente le possibilità di ricevere trattamenti oncologici (chirurgia e chemioterapia) e di iniziare i trattamenti senza ritardi per le persone che vivono nelle aree più povere anche di paesi ad alto reddito come il Regno Unito, dove è stata condotta la ricerca³.
Un altro studio mostra come anche la cosiddetta health literacy – o alfabetizzazione sanitaria – possa influenzare la salute⁴. L’Istituto Superiore di Sanità la definisce l’alfabetizzazione sanitaria come la “capacità di ottenere, elaborare e capire informazioni sanitarie di base e accedere ai servizi di salute in modo da effettuare scelte consapevoli”⁵. Ecco allora, come emerge dallo studio presentato a ESMO, che persone più “alfabetizzate” saranno più attente anche a comportamenti e strategie di prevenzione del cancro rispetto a chi ha livelli di health literacy più bassi, con importanti conseguenze sulla salute. Un dato importante anche in Italia se si pensa che i risultati di un sondaggio condotto a livello europeo mostrano nel Bel Paese un livello di health literacy “inadeguato” per il 23% e “problematico” per il 35% dei partecipanti alla ricerca⁶.

Nuove sfide…e nuove possibilità

Le diseguaglianze sociali rappresentano senza dubbio una sfida della medicina moderna. Lo hanno capito anche le istituzioni che hanno messo in campo programmi per contrastare tali diseguaglianze⁷. Negli Stati Uniti il piano Healthy People 2030⁸ punta a definire obiettivi per migliorare la salute della popolazione basandosi proprio sui determinanti sociali della salute. Sulla stessa linea l’impegno dell’Europa, come si legge nel report Addressing Health Inequalities in the European Union⁹.
A conti fatti, però, non è semplice disegnare interventi davvero efficaci per contrastare le diseguaglianze sanitarie, innanzitutto perché non è sempre semplice identificare i diversi determinanti della salute e il loro impatto sui risultati finali.
Alcune informazioni sono ormai consolidate: per esempio è noto che lo status socioeconomico può predire numerosi esiti di salute sia positivi che negativi e che esiste una correlazione tra livello di istruzione e la salute. Gli SDH si susseguono, si modificano e si accumulano però nel corso della vita⁷ e inoltre, sebbene questi fattori vengano in genere studiati singolarmente, spesso una stessa persona deve fare i conti con più SDH contemporaneamente e il loro effetto inevitabilmente si somma¹⁰.
Un groviglio quasi impossibile da districare, ma studi recenti suggeriscono che nuovi strumenti basati sull’intelligenza artificiale ci vengono incontro nel tentativo di identificare e includere questi fattori per ottenere il massimo nella lotta contro il cancro. Un recente studio ha mostrato che modelli basati sui large language models, i modelli linguistici di ampie dimensioni che sono in grado anche di “leggere” testi, possono aiutare a identificare i determinanti sociali della salute all’interno delle cartelle cliniche elettroniche e di individuare così i pazienti che potrebbero aver bisogno di approcci e supporto particolari¹¹.

1. WHO. Social Determinants of Health. www.who.int/health-topics/social-determinants-of-health#tab=tab_1 (ultimo accesso 15 gennaio 2024)
2. Trapani D. How to integrate the social determinants of health in cancer care. ESMO Daily Open. 21 novembre 2023.
3. Pickwell-Smith BA, et al. 1744P - Socioeconomic inequalities in the diagnosis and treatment of colon cancer: A population-based English cancer registry study. Annals of Oncology (2023) 34 (suppl_2): S925-S953.
4. Carrera P, Calderazzo S. 1700MO - Knowledge of cancer risk factors and risk-reduction in 20 high- and middle-income countries. Annals of Oncology (2023) 34 (suppl_2): S925-S953.
5. Progetto Cuore - L’alfabetizzazione sanitaria (Health literacy). (ultimo accesso 15 gennaio 2024). www.cuore.iss.it/progetti/health-literacy/
6. The HLS19 Consortium of the WHO Action Network M-POHL. International Report on the Methodology, Results, and Recommendations of the European Health Literacy Population Survey 2019-2021 (HLS19) of M-POHL (2021).
7. Thimm-Kaiser M, et al. Conceptualizing the mechanisms of social determinants of health: a heuristic framework to inform future directions for mitigation. Milbank Q 2023; 101: 486–526.
8. Healthy People 2030. Sito web. www.health.gov/healthypeople (ultimo accesso 15 gennaio 2024)
9. EPRS-European Parliamentary Research Service. Author: Nicole Scholz. Addressing Health Inequalities in the European Union. 2020.
10. Pinheiro LC, et al. Social determinants of health and cancer mortality in the Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke (REGARDS) cohort study. Cancer. 2022;128(1):122-130.
11. Guevara M, et al. Large language models to identify social determinants of health in electronic health records. NPJ Digit Med. 2024;7(1):6. Published 2024 Jan 11. doi:10.1038/s41746-023-00970-0