Serve un occhio attento ai pazienti anziani

La stragrande maggioranza delle persone a cui viene diagnosticata una neoplasia ematologica appartiene alla terza età¹. Affrontare il cancro quando si è giovani e vigorosi o quando si è anziani e pieni di acciacchi non è la stessa cosa, ne sono ben consapevoli gli esperti della Società Europea di Oncologia Medica (ESMO) e della Società Internazionale di Oncologia Geriatrica (SIOG) che raccomandano che almeno tutti i pazienti oncologici con più di 70 anni, ma se possibile tutti gli over-65, siano sottoposti a valutazione geriatrica per personalizzare le cure².

Un ritratto a 360 gradi

Effettuare una valutazione geriatrica multidimensionale significa indagare in modo approfondito come sta invecchiando una persona. In che condizioni sono il suo corpo e la sua mente? Mangia adeguatamente? È in grado di muoversi e svolgere le normali attività della vita quotidiana? Ha malattie croniche o disturbi psichiatrici? Quali farmaci assume? Ha una vita sociale e può contare sull’aiuto di qualcuno? Sono stati messi a punto degli strumenti – questionari e test specifici – che consentono ai medici di trovare le risposte a queste domande². Una valutazione geriatrica completa permette di accertare se un anziano è “fragile”³. Per “fragilità” – concetto diventato popolare con la pandemia di Covid-19 – si intende “uno stato di aumentata vulnerabilità e scarsa resilienza agli stressori”, in questo caso legato all’età1. Gli “stressori” sono eventi che mettono alla prova l’organismo (per esempio, una malattia, un intervento chirurgico o una terapia farmacologica) o la psiche (come un cambiamento significativo, la paura o l’incertezza). La relazione tra età e fragilità non è necessariamente lineare: non è detto che una persona di 80 anni sia più fragile di una persona di 70. È ormai chiaro che nei pazienti anziani è l’età biologica e non quella cronologica a determinare la capacità di tollerare le terapie⁴. Un paziente fragile non solo è più suscettibile agli effetti collaterali della chemioterapia, ma ha un rischio più alto di andare incontro a complicanze se viene operato, di rispondere meno ai trattamenti o di doverli interrompere prematuramente e di stare male o morire anche per cause indipendenti dal cancro^1,3. Esiste poi una relazione bidirezionale tra fragilità e tumore ematologico: la fragilità condiziona gli esiti della malattia neoplastica e il tumore e le cure oncologiche influiscono sulla fragilità¹. La fragilità è perciò uno stato dinamico, che può cambiare – peggiorando oppure migliorando – nel corso della vita³. Per questo è importante che la valutazione geriatrica nei pazienti oncologici anziani venga ripetuta periodicamente, in modo da calibrare le cure a seconda del presente².

Perché è importante

Gli studi clinici solitamente non arruolano pazienti anziani perché spesso i loro sono casi complessi (hanno altre malattie, assumono molti farmaci…). Le linee guida emanate dalle società scientifiche sulla base dei risultati di questi studi potrebbero quindi non essere valide per i soggetti in età avanzata che corrono quindi il rischio di essere sottoposti a trattamenti non adeguati e hanno un rischio più alto di andare incontro a eventi avversi legati ai trattamenti⁴. Alcuni ricercatori hanno sviluppato degli algoritmi che, utilizzando alcuni elementi della valutazione geriatrica, permettono di calcolare la probabilità che un paziente anziano con il cancro sperimenti tossicità di grado elevato durante la chemioterapia. L’uso di questi algoritmi, fortemente raccomandato da ESMO/SIOG e dalla Società Americana di Oncologia medica (ASCO), aiuta l’oncologo a decidere se un paziente può essere sottoposto a un regime intensivo – più efficace, ma probabilmente anche più tossico – oppure è meglio evitarlo³.

Per i medici è fondamentale individuare i pazienti che non possono trarre beneficio dalle terapie oncologiche perché la loro aspettativa di vita è limitata a causa di patologie concomitanti o dello stato di salute generale. In base ai risultati della valutazione geriatrica l’oncologo può decidere di prescrivere il trattamento standard o selezionare invece un trattamento con minori rischi di provocare effetti collaterali o di dover essere interrotto prematuramente¹. In oncoematologia ci sono molte situazioni in cui ci sono due opzioni, una più aggressiva e una più leggera, tra cui quelle che seguono: nella leucemia mieloide acuta (chemioterapia intensiva con intento curativo oppure trattamento non curativo), nel mieloma multiplo (chemioterapia ad alte dosi con trapianto di cellule staminali autologhe oppure piano terapeutico senza trapianto), nel linfoma diffuso a grandi cellule B (chemioimmunoterapia curativa o chemioterapia palliativa) e nelle neoplasie refrattarie o recidivanti (ricorso o meno al trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche)¹. Bisogna infine considerare che gli anziani sono eterogenei non solo dal punto di vista medico, ma anche per valori e priorità: molti potrebbero preferire una migliore qualità di vita alla prospettiva di vivere qualche mese in più; la valutazione geriatrica è utile anche per comprendere le volontà del malato⁴.

Serve davvero

Numerosi studi dimostrano che la valutazione geriatrica può fare la differenza per i pazienti anziani con tumori solidi ed ematologici. A fare la differenza ovviamente non è la valutazione geriatrica in sé, ma il fatto che le informazioni acquisite sono utilizzate per interventi mirati⁵. Da una parte, ci si può adoperare per migliorare le condizioni generali del paziente. Per esempio, si prescrive la fisioterapia se ha problemi di mobilità, si interviene sulla dieta e si somministrano integratori se è malnutrito, si richiedere il consulto dello specialista se ha qualche malattia non ben controllata, si rivedono terapie in atto eventualmente eliminandone alcune (es. deprescrivendo farmaci che causano ipotensione ortostatica e aumentano il rischio di cadute), si coinvolgono i servizi sociali in caso di difficoltà socioeconomiche, e così via^1,3,4.
Dall’altra, si scelgono e modificano le terapie antitumorali secondo le necessità del singolo paziente. Per esempio, nei pazienti con deterioramento cognitivo bisogna meditare bene se ricorrere alla chemioterapia perché questa può accelerare il declino delle competenze cognitive⁶. In generale, la dose dei farmaci può essere aumentata o diminuita e l’intervallo tra le somministrazioni può essere allungato quando il paziente è troppo provato². Una revisione sistematica della letteratura che ha preso in esame 61 studi scientifici ha rivelato che dopo la valutazione geriatrica in un caso su tre i medici decidono di modificare il piano di trattamento⁵. Nella maggior parte degli studi analizzati la valutazione geriatrica ha portato a una minor incidenza di eventi avversi gravi (specialmente se la valutazione era fatta prima di iniziare un trattamento sistemico), a un’aumentata probabilità di completare la terapia, a un miglior funzionamento fisico e a una miglior qualità della vita del paziente⁵. Quando veniva fatta una valutazione geriatrica, pazienti e caregiver ritenevano la comunicazione con i medici più soddisfacente e accadeva più spesso che si affrontasse il tema del fine-vita². Anche se questo approccio purtroppo non aumenta la sopravvivenza, i benefici apportati hanno sicuramente un valore². Ogni cosa però ha un prezzo, inclusa la valutazione geriatrica, che richiede tempo, personale e risorse. L’investimento necessario, tuttavia, appare relativamente piccolo rispetto a ciò che si può risparmiare evitando trattamenti inutili, riducendo l’uso inappropriato di terapie costose e scongiurando effetti tossici la cui gestione richiede visite, ricoveri e terapie di supporto⁴. Nei contesti in cui non è possibile sottoporre tutti i pazienti anziani alla valutazione geriatrica, ESMO e SIOG raccomandano di usare strumenti di screening validati (per esempio, il test G8) per individuare i pazienti presumibilmente fragili che trarrebbero vantaggio dalla valutazione geriatrica multidimensionale completa^2,3. Nuove tecnologie – come dispositivi indossabili e app – potrebbero migliorare e facilitare questa valutazione^1,2.