L’importanza della nutrizione prima e durante il trapianto

L’importanza della nutrizione prima e durante il trapianto

Le probabilità di successo sono influenzate da diversi fattori, tra cui il tipo di tumore e il suo stadio, il tipo di trapianto (autologo, allogenico, aploidentico), l’origine delle cellule trapiantate (sangue, midollo, sangue da cordone ombelicale), l’età del paziente e i trattamenti che ha ricevuto in precedenza¹.
Diversi studi hanno dimostrato che anche lo stato nutrizionale – ossia l’equilibrio tra l’apporto di nutrienti e il loro utilizzo per le necessità dell’organismo – prima e durante il trapianto incide sulla prognosi e sul rischio di complicanze¹. È quindi potenzialmente possibile aumentare le chance di successo di questa terapia salvavita attraverso interventi nutrizionali.

Lo spettro della malnutrizione

Il TCSE è preceduto dalla fase di “condizionamento”, ossia dalla somministrazione di chemioterapia o chemioradioterapia per preparare il ricevente ad “accogliere” le cellule del donatore. Questa fase è fisicamente impegnativa e i pazienti dovrebbero affrontarla nelle migliori condizioni possibili¹. Ci sono studi che mostrano che, se un paziente che si sottopone a TCSE è malnutrito, ha un rischio più alto di andare incontro a complicanze immunologiche e infettive, richiede un ricovero ospedaliero più lungo e ha minori probabilità di sopravvivenza²ⁱ. In uno studio condotto su oltre 4.200 pazienti, quelli malnutriti e sottopeso avevano un rischio di morire più che doppio e una probabilità di ricaduta di malattia significativamente più alta rispetto ai pazienti normopeso¹.
Una revisione sistematica della letteratura ha rivelato che nella maggior parte dei casi lo stato nutrizionale dei pazienti è relativamente buono al momento del trapianto, ma si deteriora successivamente¹. I farmaci utilizzati nel TSCE (tra cui la chemioterapia di condizionamento, gli steroidi, gli immunosoppressori e gli antibiotici) hanno effetti tossici diretti sul tratto gastrointestinale, che si manifestano con nausea, vomito, diarrea e mucosite; questi sintomi, assieme a un’alterata percezione dei sapori e degli odori, possono portare a un’avversione verso il cibo e a difficoltà nell’alimentarsi². Anche complicanze come le infezioni o la malattia da rigetto verso l’ospite (GVHD, dall’inglese graft-versus-host disease) – una reazione immunitaria in cui le cellule del donatore attaccano i tessuti e gli organi del ricevente – possono interferire con l’assunzione e l’assorbimento dei nutrienti necessari¹. Molti pazienti vanno incontro a una perdita di peso dell’ordine del 5-10%, in particolare nei primi 40 giorni dopo il ricovero per il trapianto^1,2.

Le cure nutrizionali

La Società Europea per la Nutrizione clinica e metabolismo (ESPEN) raccomanda che venga sempre effettuata una valutazione dello stato nutrizionale del paziente che deve sottoporsi a TCSE per identificare i pazienti con problemi nutrizionali (già malnutriti o a rischio di malnutrizione) che richiedono un intervento terapeutico². Lo stato nutrizionale dovrebbe essere monitorato anche durante il follow-up del paziente trapiantato².
Gli esperti non hanno ancora raggiunto un accordo su quale sia il metodo migliore per accertare lo stato di malnutrizione; si possono usare misure antropometriche (es. peso corporeo, indice di massa corporea [BMI, dall’inglese body mass index]), parametri di laboratorio (es. livelli di transferrina), questionari (es. Mini Nutritional Assessment [MNA]) e test funzionali (es. misurazione della forza di presa della mano). Data la semplicità, i parametri più usati sono la perdita di peso e di BMI, sebbene da soli non siano davvero sufficientemente informativi perché possono essere falsati dalla ritenzione di liquidi e perché non forniscono informazioni sulla composizione corporea (quantità di massa magra e di massa grassa) che sembra invece essere un indicatore importante di sopravvivenza^1,3.
Al paziente malnutrito o a rischio malnutrizione viene offerto supporto nutrizionale sotto forma di supplementi nutrizionali orali (alimenti a fini medici appositamente formulati per aumentare l’apporto di calorie, proteine o altri nutrienti), nutrizione enterale (NE) o nutrizione parenterale (NP). Se un paziente non riesce ad alimentarsi in modo adeguato per bocca, le linee guida dell’ESPEN raccomandano di ricorrere alla NE – in cui si somministrano i nutrienti direttamente nello stomaco o nell’intestino – e di riservare la NP – in cui i nutrienti sono somministrati direttamente in vena – ai casi in cui il sondino non è tollerato o posizionabile o in cui il sistema gastrointestinale è gravemente compromesso (per esempio, pazienti con vomito intrattabile o dolore legato alla mucosite oppure pazienti con GVHD che interessa il tratto gastrointestinale); uno dei motivi principali per cui, laddove possibile, si preferisce la NE alla NP è che il catetere utilizzato per la NP può contaminarsi facilmente con il rischio che il paziente contragga un’infezione^1,4.

L’alimentazione dopo il trapianto

E dopo il trapianto, quali sono i cibi e le sostanze che il paziente dovrebbe assumere o evitare? Sono stati condotti alcuni studi sull’uso di integratori di antiossidanti o agenti immunomodulanti (es. glutammina, fibre, acidi grassi omega-3), tuttavia, non ci sono prove sufficienti a sostegno della loro utilità nel contesto del TCSE³.
Dato che numerose ricerche hanno mostrato che il microbiota intestinale – l’insieme dei microrganismi che vivono nell’intestino – influenza la sopravvivenza post-trapianto, l’insorgenza di GVDH di grado severo e l’instaurarsi di infezioni fatali⁵, si sta studiando se sia possibile modulare la composizione e l’attività metabolica del microbiota intestinale, attraverso la somministrazione di probiotici o prebiotici, affinché svolga un’azione protettiva contro le complicanze del TCSE². Questi studi sono solo agli albori e non ci sono ancora prodotti o protocolli di dimostrata sicurezza ed efficacia.
Molti potrebbero avere sentito parlare della “dieta neutropenica” o “dieta a bassa carica microbica”, considerata tassativa per i pazienti sottoposti a TCSE da quando è stata messa a punto negli anni Ottanta⁴. La dieta neutropenica esclude gli alimenti che più facilmente sono contaminati da microbi – come la frutta e la verdura cruda, la carne e il pesce crudi o poco cotti, i latticini non pastorizzati, il pesce affumicato a freddo e i prodotti a base di cereali crudi – per ridurre il rischio che i pazienti, fortemente immunodepressi, contraggano un’infezione attraverso il cibo^1,4. Quando in anni recenti si è andati ad analizzare criticamente gli studi clinici in cui sono stati esplorati i benefici della dieta neutropenica è emerso che non offre un vantaggio in termini di riduzione della mortalità, ma pare persino aumentare, anche se di poco, il rischio di infezioni¹. Gli esperti dell’ESPEN, visto che i dati disponibili non provano che la dieta neutropenica abbia effetti favorevoli, non ne raccomandano l’uso⁶.
È assolutamente ragionevole evitare il consumo di alimenti “pericolosi” come i formaggi con la muffa, ma, utilizzando sempre buone pratiche igieniche nella manipolazione degli ingredienti e nella preparazione dei pasti (per esempio, lavare le mani, cuocere gli alimenti a temperature adeguate, lavare e/o pelare i vegetali crudi), non c’è motivo di imporre una dieta eccessivamente restrittiva, che rischia di essere poco varia e fornire un apporto inadeguato di nutrienti, di essere poco piacevole al gusto portando il paziente a mangiare di meno, di creare difficoltà a chi cucina e, in definitiva, di peggiorare la qualità della vita del paziente sottoposto a trapianto^2,7.

Referenze:

1. Baumgartner A, et al. Revisiting nutritional support for allogeneic hematologic stem cell transplantation-a systematic review. Bone Marrow Transplant. 2017;52(4):506-513. doi:10.1038/bmt.2016.310.
2. Paviglianiti A, et al. Modern views of nutritional support in patients undergoing allogeneic stem cell transplantation. Clin Nutr ESPEN. 2024;63:400-408. doi:10.1016/j.clnesp.2024.07.002.
3. Baumgartner A, et al. Optimization of nutrition during allogeneic hematologic stem cell transplantation. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2018;21(3):152-158. doi:10.1097/MCO.0000000000000461.
4. Muscaritoli M, et al. ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer. Clin Nutr. 2021;40(5):2898-2913. doi:10.1016/j.clnu.2021.02.005.
5. Fernandez Sanchez J, et al. Blood and guts: how the intestinal microbiome shapes hematopoiesis and treatment of hematologic disease. Blood. 2024;143(17):1689-1701. doi:10.1182/blood.2023021174.
6. Thibault R, et al. ESPEN guideline on hospital nutrition. Clin Nutr. 2021;40(12):5684-5709. doi:10.1016/j.clnu.2021.09.039.
7. Matteucci S, et al. Low-bacterial diet in cancer patients: A Systematic Review. Nutrients. 2023;15(14):3171. doi:10.3390/nu15143171.